很多人都认为买保险容易,理赔难,于是就认为保险是骗人的。然而,很多人不知道很多情况是因为保险近因原则的影响。


那么,什么是近因原则呢?

所谓近因,并非指时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。

 

例如,船舶因遭受鱼雷的袭击而进水,使船舶沉没,若以时间上最接近沉船事故为理由而判定海水的进入为近因是不合理的。因此,当损失的原因有两个以上,且各个原因之间的因果关系尚未中断的情况下,其最先发生并造成一连串损失的原因即为近因。

 

近因原则是判定保险责任的一项基本原则,如果造成损失的近因属于保险责任,则保险人要承担责任;如果此近因属于除外或未保的,则保险人不承担责任。

 

说点我们一般人听得懂的话,生活中有很多看似【意外】却无法获得意外险的赔偿,其实都是因为保险公司根据近因原则作出的判断,比如因病猝死的情况。


为了便于理解,举三个案例具体分析:

 案例一:

一个居民投保了意外伤害险。某一天,他去森林中打猎,不慎从树上跌落后受伤。

他艰难地爬到公路边等待并寻求救援。不幸的是,夜间天冷,这位居民染上肺炎后去世。


分析:在本案例中,导致被保人死亡的原因有两个:一是在树上跌落受伤,一是染上肺炎。前者是意外伤害,属于保险责任;后者是疾病,属于除外责任。死亡的近因是意外伤害而非肺炎。因此,保险人要负赔偿责任。


 案例二:

某女士年买了意外伤害险。她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下,顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重,最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。

家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。


分析:本案例中,女士被汽车轻微碰擦,发生在一般健康人身上,是不会导致死亡的。女士身故的原因是心脏病所致。虽然车辆碰擦是意外,但不是导致其死亡的近因,所以保险公司不予赔偿。



 案例三:

某公司班车在城郊公路上,与迎面而来的大货车相撞。在副驾驶座位上的张某当场身亡,后排的赵某,被撞断胳膊,大量失血,送往医院后,急救中因心肌梗塞,第二天去世。

两人生前都曾购买了意外伤害保险。保险公司调查后,理赔如下:赔偿张某意外身故保险金10万元,赔偿赵某意外伤残保险金5万元。


分析:张某死亡的近因是车祸,属于意外伤害保险的责任范围。赵某被撞断胳膊,属于保险责任范围,只能获得意外伤残保险金,而死亡的近因是心肌梗塞,不属于意外身故的责任范围。


 

保险业对于近因原则的类型和认定,有多种情形,比如单一原因、多因连续发生、多因间断发生、多因并存发生等很多情况。


所以在报案理赔前,最好多收集一些证据,事先咨询保险专家,免得理赔过程中因“近因原则”而产生疑惑。



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